陰部神經阻斷術於治療脊髓損傷患者排尿障礙的應用

中山醫學大學醫學系助理教授
中山醫學大學附設醫院復健部主任
蔡 素 如 醫 師

正常排尿的神經控制

人體的排尿功能，最主要是由脊髓第二至第四薦髓來掌控，經由薦髓中樞往下形成薦部神經叢，再分出骨盆神經支配膀胱逼尿肌，令其在排尿期產生收縮，將膀胱的尿液排空。同時薦部神經叢也會各分出左、右兩側陰部神經，支配尿道外側括約肌，平時在膀胱的儲尿期，此條肌肉呈現收縮狀態，讓尿液不會任意流出，保持尿液不會失禁，而在排尿期間，則要配合逼尿肌的收縮而放鬆，讓尿液能夠順利經由尿道流出，完成解尿。(陰部神經解剖位置詳見圖一)
(圖一)

當高位脊髓(高於薦髓以上部位)受外傷或病變時，往往導致膀胱的排尿過程發生異常，常見的情形是逼尿肌有強力、不自主收縮，而尿道外側括約肌則在排尿時無法放鬆或者更緊張，產生所謂「逼尿肌─外括約肌共濟失調」。因此病患經常感到尿液排空困難，尿流不順暢，解尿時的膀胱壓力上升，解尿之後的餘尿量過多。當餘尿量增加，會造成尿路感染、尿路結石的機會大增，而且膀胱壓的增高，也會使上尿路系統(包括輸尿管，腎臟)容易產生水腎，輸尿管─膀胱逆流等併發症。 因此對於此類神經性膀胱功能障礙的患者而言，治療的原則在於盡量減少逼尿肌的不自主收縮，減輕逼尿肌─外括約肌共濟失調的程度，以達到排尿膀胱壓力降低，自解尿量增加，餘尿量減少，亦即所謂「平衡性膀胱」的目標。

減輕逼尿肌─外括約肌共濟失調的程度，可以使得排尿壓力降低，減少尿道阻力，降低殘尿量。現在將目前常用的治療方式介紹如下： 

（一）

目前最常使用的治療為藥物治療，開立抗痙攣藥劑，可以降低外括約肌不自主收縮的程度，減低排尿時尿道的阻力。服藥的優點是簡單方便，但是或因藥效不足，或引起肌肉無力與嗜睡的副作用，有時令患者服藥意願降低。

（二）

間歇性自我導尿是一相當理想的處理方式，可以定期排空尿液，減少感染，但病患需有靈巧的雙手才能操作此項技術，四肢癱瘓的病患則無法執行，必須由照顧者協助操作。

（三）

尿道外括約肌切開術應用在治療逼尿肌─尿道外括約肌共濟失調，通常由泌尿科醫師在手術室，以內視鏡手術方式進行之，將尿道外括約肌直接做切開，以解除對尿道的阻塞。術後需放置尿管數日，情形穩定後出院。優點是排尿阻力得以疏解，排尿量增加，殘尿量降低。經過長期追蹤的研究，有部份患者仍有上尿路併發症，32%至57%的病患需再重複手術，也有引起嚴重尿失禁的報告。

（四）

1988年首先有學者提出使用肉毒桿菌毒素，經由尿道或會陰部注射到尿道外括約肌，造成該肌肉麻痺，減少逼尿肌─尿道外括約肌共濟失調。約有七至八成病患可達治療效果，一次療程的療效約可維持3至9個月（意指每月注射，連續三個月）。優點是少有併發症，不會影響會陰部感覺。但是經由會陰部注射的方式，不容易精確定位，若經由尿道注射，定位較精確，但需配合使用特殊的注射電導針，同時必須由泌尿科醫師在手術室才能操作。由於目前肉毒桿菌毒素售價仍然相當昂貴，多數國家醫療保險並未給付，本國健保局亦未給付此種治療費用，對殘障患者而言，經濟負擔過於沈重。因此綜合上述原因，我們推測肉毒桿菌素的局部注射，短期內難以廣泛應用。

（五）

陰部神經阻斷術，則利用特殊的電導針，將丙酚製劑注射到骨盆腔後壁的陰部神經部位，因為丙酚會作用在局部的神經細胞膜上，使神經的傳導產生破壞，當陰部神經無法傳導時，它所支配的尿道外側括約肌就會呈現鬆弛的狀態，可以有效降低排尿時尿道的阻力。一般而言，丙酚直接作用在神經上，幾乎不會引起過敏或嚴重的肌肉壞死。它的藥效可以立即呈現，但因陰部神經屬於周邊神經，受到藥劑破壞之後，仍有可能再生，因此一段時間之後，必要時仍得重複注射。（神經阻斷術之操作示意圖詳見圖二）

(圖二)

神經阻斷術早已應用於腦中風、腦外傷、脊髓損傷、腦性麻痺患者，降低病患四肢肢體的痙攣，其療效相當顯著，因此將此經驗推廣，對脊髓損傷患者的神經性膀胱障礙，提供治療的新選擇。 目前本院採用5％丙酚製劑，經由會陰部注射到陰部神經，以阻斷該神經徑路的傳導，減少尿道外括約肌的痙攣或不當收縮，可以減少排尿阻力與膀胱排尿壓力，達到減少殘尿量與保護上尿路的目的。 自民國88年開始進行治療以來，統計分析治療結果如下：比較治療前後尿路動力學評估指標，結果顯示殘尿量平均減少242.8 毫升(平均減少幅度為65.7％)，解尿膀胱壓力平均降低37.1 cmH2O，最大膀胱壓力平均降低43.3 cmH2O。評估術後生活品質指數，病患對排尿功能改善程度表示滿意。治療期間沒有發生併發症，術後沒有病患出現嚴重尿失禁或排便失禁，肛門壓力檢測沒有明顯改變。

研究結果證實，以陰部神經阻斷術治療脊髓損傷併痙攣型膀胱的患者，可以安全有效降低逼尿肌─尿道外括約肌共濟失調，改善尿路動力學表現，有助於長期膀胱照護與維護腎臟功能。