脊髓損傷者泌尿系統之重建

文◎郭漢崇〈財團法人佛教慈濟綜合醫院 泌尿科主任 〉 

　慢性脊髓損傷會造成各種不同的膀胱及尿道功能失常。自主神經異常反射（autonomic dysreflexia）常在交感神經核(第六胸髓)以上的高位脊髓損傷患者發生﹔而逼尿肌尿道外括約肌共濟失調(detrusor external sphincter dyssynergia)則會發生於薦髓以上之脊髓損傷。傷害在薦髓及馬尾(cauda equina)常會造成無反射的膀胱及尿道隨著時間過去，數年後這樣的膀胱可能會變成攣縮、高壓力及低適應性的狀態。這些脊髓損傷後的神經學變化，會導致病人產生各種不同的泌尿系統症狀及併發症，其中排尿困難、尿瀦留、尿失禁及反復性尿路感染，都可能發生在上神經元或下神經元之脊髓損傷患者。

　對於具有高危險性之脊髓損傷病人，能夠在早期偵測這些泌尿系統併發症是相當重要的。會使病人腎臟功能惡化的可能因子，包括完全性神經病變、頸髓橫切造成四肢全癱及長期的留置導尿管。而規則測量膀胱內壓、殘尿量及漏尿壓力則可提供我們資料，以避免病人上尿路惡化。會尿失禁的脊髓損傷病人，我們應該仔細地去尋找是否其為低適應性膀胱(low compliance bladder)。而我們若要修正尿道閉鎖不全(urethral incompetence)時，亦應修正病人可能有的高膀胱內壓及逼尿肌過度反射(detrusor hyperreflexia)情況。膀胱輸尿管尿液逆流來自於低膀胱適應性及較高之膀胱內壓，如果沒有適當的處置，尿液逆流會在任何一種排尿處置後產生，而矯正尿液逆流一定要同時伴隨調降膀胱內壓的處置或手術才行。

　過去的研究顯示，積極的泌尿科處置可以減少脊髓損傷病人因為尿路感染所造成的死亡率，並且可以提供他們較好的生活品質。因此，當我們處理脊髓損傷病人的泌尿系統後遺症時，應該要考慮以下幾個重要的因素，包括：維持或保護正常腎功能，使病人免於尿路感染，免於長期留置導尿管及盡可能的維持尿不失禁。此外，病人能夠自我處理排尿的方便性及其家庭照顧的方便與否，都應該列入考慮。當我們給予積極性的泌尿處置時，應該要充分考慮到這樣的處置是否真正會提高病人的生活品質，而且是否會符合其真正的意願，才能達到完美的處理原則。

　如果病人膀胱適應性低，上尿路功能已有變化及反復尿路感染，或因為逼尿肌過度反射產生嚴重尿失禁，此時可以先用乙烯膽氨、抗痙攣藥物或鈣離子通道阻斷劑來進行藥物治療，每三個月再以尿路機能檢查及上尿路影像檢查來評估一次。如果病人具有正常的手部功能，可以教導他們做乾淨間歇性自行導尿(clean intermittent self catheterization, CISC)來輔助使用Crede maneuver排尿，但是應該注意膀胱內壓應維持小於40cmH2O的程度。如果病人在如此的處置之後，仍有腎臟水腫或反復性尿路感染，則可以考慮使用手術的介入性治療來增加病人的膀胱容量、減少膀胱內壓或降低膀胱出口之阻力。手術的處置可以包括膀胱擴大術(bladder augmentation)、禁尿性尿改流(Kock pouch or hemi-Kock)、禁尿性膀胱造廔及尿道外括約肌切開術(external sphincterotomy)等。膀胱擴大術只能適用於病人為下半身癱瘓，或病人四肢癱瘓但其手部功能足以操作乾淨間歇性自行導尿。禁尿性尿改流則主要適用於女性脊髓損傷患者，這些病人可能因為某種因素，而使得乾淨間歇性自行導尿執行起來有些困難﹔或是男性脊髓損傷病人其尿道閉鎖不全而無法以其他方法來修正。

　在四肢全癱的病人，當他們的手功能只能利用位於腹部的迴腸造口來進行乾淨間歇性自行導尿，而無法經由尿道進行乾淨間歇性自行導尿的動作，才適合禁尿性尿改流。尿道外括約肌切開術適合使用於四肢全癱的脊髓損傷病人，尤其是有嚴重的自主神經異常反射或逼尿肌外括約肌共濟失調之時，接受尿道外括約肌切開術的脊髓損傷病人應該較難處理他們的日常生活及執行乾淨間歇性自行導尿等動作，而大部分接受膀胱擴大術的病人應該較能處理其日常生活或可在治療後鼓勵其加入社會生產力的病人。

恥骨上造廔及禁尿性膀胱造廔

　恥骨上導尿管可說是最簡單的尿改流（urinary diversion）技術，使用一導尿管經由恥骨上的造廔口把尿改流出來，可以使病人不用經生殖器留置導尿管，這種治療對於希望保有性生活的病人相當重要，它也可以減少尿道傷害及生殖系統感染、發炎及尿道因為留置導尿管所導致的尿道擴張等後遺症。女性脊髓損傷病人使用恥骨上造廔可以使病人的會陰部保持良好的衛生，並且有可以避免經由會陰部導致與導尿管相關的尿路感染。

　對於某些病，我們可以考慮建立一個可禁尿式之膀胱造廔(continent cystostomy)。我們可以使用膀胱之皮瓣或一小段小腸來做為一個可禁尿式之造廔口。如果病人的膀子容量很小，或是有膀胱輸尿管尿液逆流的情形，我們可以在建構此種可禁尿式膀胱造廔時同時擴大其膀胱。手術時可以利用一段末端迴腸或使用病人闌尾來做一個可供導尿的腸管通道，經由下腹拉出或在肚臍縫成一個迴腸造廔口，以方便病人使用導尿管進行間歇性自行導尿，病人可以在感覺膀胱漲尿時或按照規定時間來進行自行導尿。此種手術可以使得脊髓損傷病人免於長期留置導尿管的痛苦及併發症可是病人膀胱內壓及膀胱容量，應該仔細的定期檢查，以免不知不覺產生變化而危及上尿路功能。

尿道外括約肌切開術及尿道內支架

　泌尿系統排尿處置對於脊髓損傷病人治療的最終目的在於保護病人上尿路功能，並且提供病人一個實在並可接受的膀胱排空方法。對於四肢全癱的脊髓損傷病人而言，他無法用手來處理間歇性排尿，而留置導尿管又常發生併發症，此時尿道外括約肌切開術可能是促進這類病人膀胱排空的最好選擇。

　以尿道外括約肌切開術來治療慢性脊髓損傷的排尿障礙，在1958年由Ross提出之後，已經成為一個既定的手術方式。然而回顧這些年來的文獻報告，尿道外括約肌切開術並不如當初報告那麼地有效。經過長期追蹤及研究顯示，接受此種手術得脊髓損傷病人可能有25%到50%會遭遇到手術失敗，而必須再次接受同樣手術的病人比例也達6%到50%。

　尿道外括約肌切開術源自於手術技巧的失敗，原因最主要包括不完全切開尿道之橫紋肌，沒有發現病人需要同時進行膀胱頸切開手術或前列腺切除手術，導致仍有膀胱出口阻塞之情形。在手術前，如何確定病人需要同時進行膀胱頸或前列腺切開術是一重要的診斷步驟。過去此種診斷較為困難，但現今可使用錄影尿動力學(videourodynamics)檢查來診斷病人的尿道情形及排尿壓力，瞭解病人造成膀胱外功能性阻塞的部分，究竟是只有外括約肌一部分或是同時併有膀胱頸之阻塞，而在手術時因病人狀況而做適當的治療，便可有效預防手術失敗。

　有些病人在反復的尿道外括約肌切開術後，仍然會因為逼尿肌外括約肌共劑失調或嚴重的尿道結疤而發生膀胱外阻塞的情形，此時我們可以使用尿道內支架(urethral stent)植入或是使用尿道內氣球擴張術來幫助病人擴張其尿道或是永久地使得外括約肌處在擴張狀態。這些新的治療方法，長期追蹤其效果及併發症的結果，至今尚未有定論。不過此種尿道內擴張或尿道內支架植入的方法，可以當做病人在反復尿道外括約肌切開術失敗之後，一個相當好的治療選擇。當然，有些報告指出，此類尿道內支架可能會造成尿道破損及持續性尿路感染，這些也都是使用尿道內支架主要的缺點，值得我們注意。

腸道膀胱整形手術(Enterocystoplasty)

　在治療逼尿肌過度反射及由於神經性病變或非神經性病變導致之排尿障礙所造成的攣縮性膀胱，腸道膀胱擴大術是一以經確定的手術方式。我們可以使用一段末端迴腸（terminal ileum）或盲腸（cecum）來做膀胱擴建整形之材料，便達成一個低壓力大容量之膀胱，並且確保手術後能有一合理之禁尿性。

　腸道膀胱整形術在最近二十年來已經被廣泛地應用於治療因脊髓損傷所導致之攣縮性膀胱、間質性膀胱炎及不明原因的逼尿肌過度反射，在成人及小孩這種手術都可得到相當良好的結果。進行腸道膀胱整形手術所用的腸道材料可能來自胃、末段迴腸及迴盲段腸子，甚至乙狀結腸都曾經有人使用過。如果我們使用一段40公分長的末段迴腸來做膀胱擴大整形術，手術後六個月的追蹤，膀胱容量可以增加到大於500毫升，而膀胱的灌注最終壓力(endfilling pressure)也會減少到小於20cmH2O。

　腸道膀胱整形術長期追蹤的結果顯示它可以很有效地增加膀胱容量並且減低膀胱內壓。在手術後三到六個月後，此一去管狀迴腸將可以有效擴張並且吸收膀胱內壓而使得膀胱容量逐漸增大。在尿路動力學方面的追蹤，可以發現由小腸所產生的自然性蠕動波，在手術後幾個月內將變得不明顯。小腸蠕動波可能導致一些具有低適應膀胱脊髓損傷病人，在手術後仍然會有尿失禁的現象，此種情形在手術後第一個月較為明顯，但在手術後一年的追蹤即可發現此種蠕動波的壓力將會變為小於10cmH2O。而使用迴腸進行腸道膀胱整形術的病人，其腸道的蠕動壓力將會比使用迴盲段腸道膀胱整形術或管狀乙狀結腸膀胱整形術的病人來得較低。

　經腸道膀胱擴大整形術之後，黏液分泌及尿路感染一直都是主要的問題。尤其是在同時接受使用一段腸道做為抗逆流裝置及輸尿管重新植入手術的病人，這個問題將更為嚴重。由於此段抗逆流裝置的腸道並不會因為機械性擴張而減少其腸道腺體的分泌，因此腸道黏液在手術後數年，仍然會是個問題。如果沒有這個一段抗逆流裝置，大部分的腸道膀胱整形術隨著時間的延長，黏液分泌將逐漸減少。這種現象主要是因為尿液浸泡所產生的發炎反應及膀胱擴大所產生的機械性影響，使得小腸壁絨毛膜逐漸發生退化性改變，而且腸道肌肉層也會產生退化性變化。在腸道膀胱整形術之後，尿路結石也是常常遭遇到的問題，在過去的報告中結石的發生機率大約在30%左右。

膀胱自行擴大術(Bladder autoaugmentation)

　在1989年Catwright及Snow兩位醫師設計出一個剝離膀胱壁但不去破壞其膀胱黏膜的手術方法。他們將膀胱肌肉仔細地剝開但保留完整的黏膜層，而使得在手術之後病人膀胱可以達成較大的容量及降低膀胱內壓的結果。雖然至今此類手術並非十分普遍，而其長期結果也尚未完成確立，但此種手術方法不須使用膀胱之替代物而可以達到相似的手術目的，顯然可以成為具有攣縮性膀胱之脊髓損傷病人一個合理的治療選擇。在病人拒絕腸道手術之時，可以先以此替代性手術做為病人初步的治療以便解決其因膀胱攣縮或反射所引起之尿失禁或其上尿路之功能惡化。

　膀胱自行擴大整形術後，手術成功的病人其膀胱最大容量將可達到原來手術前容量兩倍以上。雖然此一膀胱容量的增加可以改善病人的尿失禁，並且消除病人的腎臟水腫，可是比起接受腸到膀胱整形術的病人來講，此一容量增加的程度卻相形失色在進行逼尿肌剝離及肌肉切開時，如果做的不夠大將使得膀胱容量的增加有限。手術前，病人膀胱的容量也將會決定病人在做自行擴大術後最後的膀胱容量。

Kock氏囊(Kock pouch)及禁尿性尿儲存器(Continent urinary reservoir)

　有時候脊髓損傷病人的膀胱及尿道沒有辦法做擴大整形術時，尤其在病人曾經接受過長期經尿道留置導尿管導致膀胱萎縮、經常發炎、同時有尿液逆流或尿道有嚴重損傷的膀胱及尿道，在這種情形之下使用單純膀胱擴大整形手術的病人並無進行乾淨間歇性自行導尿而達到尿不失禁的目的。過去對於這些病人，有時候我們會做一個迴腸通道（ileal conduit）來引流尿液，但是病人因此必須帶著尿袋集尿十分不便。此時我們可以考慮為這些病人裝置可禁尿式的尿改流裝置，使病人利用乾淨間歇性自行導尿來進行排空尿液的方法，這種手術併發症及再手術比率與以單純使用迴腸通道尿改流方式沒有太大的差別。尤其女性脊髓損傷病人，有時因為過於肥胖而無法自行進行乾淨間歇性自行導尿，或因長期置放導尿管而使得尿道括約肌功能嚴重受損，使用此種手術將可有效地改變其排尿障礙。現今最常使用的可禁尿式尿改流方法通常使用Kock氏囊或Indiana囊。

　對於膀胱出口有嚴重閉鎖不全的脊髓損傷病人而言，使用此種可禁尿式尿改流的手術治療是相當適合的，尤其有些病人在長期導尿後，膀胱出口嚴重破壞，無法在膀胱擴大整形術時一併修復，此時使用禁尿式尿改流的方法讓病人以乾淨間歇性自行導尿方式由腹部腸造廔進行間歇性導尿將是十分合理的。使用禁尿式尿改流，手術後的併發症與使用腸道膀胱整形術是類似的。然而因為輸尿管需要重新植入此一袋內，手術當然會增加尿液逆流、輸尿管狹窄或續發性輸尿管尿液逆流等危險性。

人工括約肌及尿道內注射治療尿失禁

　低位脊髓損傷往往會造成尿道括約肌功能缺損導致尿失禁，由於尿道阻力降低會使得低適應性膀胱的脊髓損傷病人產生滿溢性尿失禁，或使得這些病人在膀胱漲尿時因為轉位時造成腹壓增加導致應力性尿失禁。此外，對於長期留置尿道導尿管的女性病人也會因為膀胱頸及尿道長期擴張與結疤而使得尿道括約肌閉鎖不全，因此也容易產生嚴重尿失禁。

　如果脊髓損傷病人的膀胱是屬於低適應性膀胱，有時只須給予膀胱擴大整形術，即足以增加膀胱容量與降低膀胱內壓，使之低於尿道原有阻力而解決尿失禁的問題如此尿失禁問題可能只用單一手術即能解決。然而如果病人的尿道阻力太低，我們往往無法在單一治療後，提供病人達成一個具低壓力的膀胱，以解決病人因為腹壓增加所產生的尿失禁，我們可能要同時給予增加尿道阻力的治療。在男性病人，如果其尿道括約肌缺損相當嚴重，我們可以在其尿道植入一人工括約肌，例如AS800型。如果病人年紀較輕，這個人工括約肌可以置放於前列腺尿道或圍繞球莖狀尿道在女性脊髓損傷病人，我們可以考量使用人工括約肌植入、膀胱頸懸吊或使用恥骨陰道吊帶的手術來矯正其尿失禁的問題。使用尿道周圍注射膠質、鐵弗龍或病人自體脂肪都曾被報告對於女性尿失禁有相當好的治療效果。經由注射這些物質可以提供膀胱頸及尿道充分的阻力，使得尿道閉鎖壓力增加，而達成尿不失禁的目的，對於脊髓損傷的病人來說，可說是一較不具侵襲性且較少手術併發症的治療。然而使用這些物質所產生肉芽組織，或者因為注射的小顆粒移動至身體其他部位所產生的併發症，我們需得小心才是。

膀胱內灌注紅辣椒素及Resiniferatoxin

　排尿反射動作不只涵蓋從脊髓傳出至膀胱的運動神經，同時也有從膀胱傳至中樞神經系統的傳入神經。膀胱的傳入神經包括具有較小有髓鞘的A-delta纖維以及不具髓鞘的C-fibers，A-delta纖維會傳送來自膀胱機械性受體所感受到的膀胱漲尿及膀胱壁張力的訊息中樞，而C-fibers則主要偵測在膀胱壁所得的有害訊號及疼痛感覺，C-fibers本身具有反射性功能，此一功能也可以促進或激發排尿的反射，此種反射一般認為是動物的防衛機轉，藉以消除臟器裏的刺激性物質或細菌。當膀胱受到細菌感染或異物侵入時，藉由此種反射即能迅速將之排出，以減少膀胱發炎或受到刺激的狀況。因此，C-fibers便得以扮演特異性C-fibers神經毒性的物質，可以藉之來治療下尿路功能異常。

　近年來膀胱內灌注紅辣椒素（ｃａｐｓａｉｃｉｎ）最主要還是針對於脊髓損傷或神經性病變病人以治療其急迫性尿失禁。Ｆｏｗｌｅｒ等人曾經報告臨床治療經驗，他們使用紅辣椒素成功地治療了多發性硬化症（ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｓｃｌｅｒｏｓｉｓ）及脊髓損傷病人，患者因為這些神經性病變而發生難治型尿失禁。他們使用１－２ｍＭ紅辣椒素做單次膀胱內灌注，在膀胱灌注３０分鐘後，１４位病人中有１０位膀胱容量顯著地增加，且治療效果持續９個月以上，病人也沒有發生特別毒性。Ｇｅｉｒｓｓｏｎ等人對於１０位外傷性慢性脊髓損傷病人使用２ｍＭ紅辣椒素來治療其膀胱反射亢進也得到良好的結果。除了一位病人之外，所有病人的膀胱功能都得到相當程度的改善，膀胱容量增加且最大逼尿肌收縮壓也得以降低Ｄａｓ等人則報告在他們治療的病人當中，有６０％在症狀及尿路動力學上都可以得到明顯的改善。Ｄｅ　Ｒｉｄｅｒ等人則報告７９位難治型尿失禁的病人，在使用膀胱內灌注後，都可以得到相當良好的結果。他們在膀胱反覆灌注１－２ｍＭ紅辣椒素可以使得這些病人逼尿肌反射亢進的問題得到有效的改善並且持續３－５年之久。
resiniferatoxin

　Ｒｅｓｉｎｉｆｅｒａｔｏｘｉｎ是另一種天然辛辣物質，它的作用強度比紅辣椒素更高，據估計ｒｅｓｉｎｉｆｅｒａｔｏｘｉｎ的強度可能比紅辣椒素高１０００倍，可是它所產生的初期刺激性作用卻比紅辣椒素來得低。在最近使用１００ｎＭ的低濃度即可達到相當於１ｎＭ紅辣椒素溶液所產生的完全性去過敏反應。此外１００ｎＭ　ｒｅｓｉｎｉｆｅｒａｔｏｘｉｎ的溶液在膀胱的刺激性方面遠比１ mM紅辣椒素溶液來得低。報告顯示使用ｒｅｓｉｎｉｆｅｒａｔｏｘｉｎ可以成功地治療脊髓損傷病人的逼尿肌反射亢進。Ｒｅｓｉｎｉｆｅｒａｔｏｘｉｎ也被發現可以治療因紅辣椒素治療失敗的病人。

泌尿處置後生活品質之提高

　在過去，大部份的台灣脊髓損傷病人通常是放置一條留置導尿管以解決其排尿訓練失敗之問題，有時候醫師也會在恥骨上做一膀胱造廔並且囑咐病人定期更換，用這種簡單的方式來處理脊髓損傷病人。有一些病人在發病早期在醫院內復健訓練到可以達到穩定的膀胱，可是當他們回家之後卻逐漸失去規律性的排尿，導致泌尿系統併發症的產生。這些病人往往會出現較低適應性的膀胱，並且逐漸產生尿失禁或腎水腫等問題，脊髓損傷病人最大的泌尿系統問題在於無法完成排空尿液、反覆性尿路感染、尿失禁及上尿路變化。這些問題如果不能好好加以治療，將會使得病人生活品質極為低落，時常就醫，甚至導致日後提早發生腎衰竭而死亡。

　雖然手術處置對於治療慢性脊髓損傷病人來說相當良好，但是也不能作為所有病人處理排尿障礙時之第一選擇。對於這些病人我們應該先提供一個非手術性的處置例如藥物治療、乾淨間歇性自行導尿或物理治療。泌尿科手術治療應該是留在最後一步，只有當這些脊髓損傷病人的症狀無法用藥物和其他非手術治療控制，或者已經產生明顯的併發症時才能施行。

　使用生活品質指數來評估脊髓損傷病人接受積極性泌尿系統處置後的生活品質，顯示出接受積極性處置的病人較諸沒有接受治療的病人，其生活品質指數明顯地提高。在考慮為脊髓損傷病人進行泌尿系統處置時，應該有以下優先順序之考量：
（１）維持腎臟正常功能
（２）預防尿路感染的發生
（３）完成排空膀胱內尿液
（４）讓病人擺脫留置導尿管的問題
（５）尿不失禁

　研究顯示，接受積極性的泌尿系統處置之脊髓損傷病人，有80%對於治療的結果相當滿意。
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