脊髓損傷者的褥瘡預防與治療

文◎王邦元〈長庚紀念醫院基隆分院復健科〉 

「褥瘡」、「壓瘡」一個熟悉的名詞，相信很多病患對它並不陌生，一個可怕的診斷，雖然是一小小的傷口，卻要花很多精神時間來照顧它，甚至影響到日常生活、工作、運動等等，但是卻不容易治癒，而且更須花費大量的醫療資源。壓瘡的發生率並不低，在急性病院大概３∼１４％之間，而在慢性醫療機構甚至可達２５％，其好發的部位主要在身體壓迫之處，如薦部、腳跟、足踝、股骨粗隆、肩胛骨、枕骨處等等，當病人長時間保持同一臥、坐姿勢，引起局部皮膚壓力過高或再加上剪力等因素致局部皮膚破皮、壞死、甚至潰爛，故貪一時之便不活動，所付出的代價確是不少。

壓瘡形成的因素

（一）

施加在局部皮膚上的壓力最為重要，特別在身體骨頭粗隆凸出處。一般而言皮膚層下的血管可承受的壓力約為３２ｍｍＨｇ左右，假若超過以上的壓力局部血管便可能扭曲、變形而影響到血流的通過而有缺血的現象，但壓力與時間呈現一拋物線形關係，假如壓力越大，所需產生皮膚潰瘍的時間便越短而壓力最大應是在皮膚下骨骼旁邊的肌肉及脂肪處，故有時雖然壓迫一段時間後，外層的皮膚完整無缺，但在皮膚下深處肌肉、軟組織確已有破壞的現象。

（二）

所謂剪力仍一個作用力施于物體上後導致產生一平行反方向的平面滑動，例如，在一平躺的臥床病人，在床頭慢慢抬高時，便同時在薦部產生一移動的剪力。事實上，剪力對於皮膚潰爛的產生及破壞並不低於垂直的壓力，而且當剪力與壓力同時產生時，對局部皮膚的傷害更大為增加。

（三）

對正常人而言，皮膚對壓力會有痛覺、觸覺、體位感覺等，故當局部壓力超過皮膚所能承受的範圍時，便會有疼痛的產生，人類因為不舒服，便有移動身體的動作。但對於一些感覺異常的病人而言，如脊髓損傷、腦傷、腦中風神經病變等，因缺乏對疼痛的感覺，故就算皮膚已潰爛也不自知。

（四）

局部皮膚溼度過高，例如大小便失禁，大量出汗都容易增加局部剪力而導致壓瘡產生，有一報告顯示，大小便失禁病患產生壓瘡的比率比正常人增加15.5~39.7%。

（五）

局部皮膚的體溫升高，會增加局部的新陳代謝，據統計，皮膚對溫度非常敏感，祇需增加2-3oF便有可能改變局部的代謝而產生皮膚缺損。

（六）

由於菸中尼古丁會使局部末梢血管收縮，減少血管循環而增加潰瘍產生的機會。

假如長期營養不良或不均衡，血中蛋白質及維生素缺乏、血紅素不夠、貧血，均有可能影響血液循環，傷口的修補，對於壓瘡的治療有不良影響。

包括肢體痙攣、關節攣縮、肢體水腫、局部感染、身體其它疾病如糖尿病、藥物使用、年齡、皮膚彈性、精神狀態、情緒等等，均對壓瘡是否產生有直接或間接的影響。

壓瘡的分級

　目前對於壓瘡的分級有很多評估的方法，如Shea Classification，Yarkony-kirk Classification，National Pressure Ulcer Advisory Panel等等。一般而言，以下為一常用的分級，可提供各位參考：

　壓瘡的分級對於如何分辨傷口目前的狀況及照顧治療計劃非常重要，因為不同等級可能需要不同的治療，如內科療法、清創術、外科手術補皮等有不同的適應症。但無論如何，局部傷口的照顧仍是非常重要，因為假如壓瘡不好好治療，有可能產生嚴重的合併症，例如局部細菌侵犯至骨骼產生骨隨炎、軟組織膿瘍，進入血液中產生全身敗血症，甚至細菌擴散至身體其它器官導致膿瘍及壞死，假如產生敗血症病人的死亡率可高達５０％。另外局部壓瘡不治療也可能轉化成惡性腫瘤，但所幸機率不高，只有０．５％而已。

壓瘡的治療

　壓瘡的治療最重要為「預防勝於治療」為鐵的定律，治療壓瘡可說是費時費力，需要耗費大量的金錢、時間及精神，所以我們應盡力避免它的產生。預防的方法應包括以下幾點：

（一）

應謹記勤於翻身，在床上最少每二小時翻身一次，若坐在椅子上，應每30分鐘將臀部抬起15秒以減少局部的壓力，同時需常常以鏡子觀察身體後側是否有紅腫的變化，若局部紅腫超過30分鐘不退，便要特別小心。

注意個人的身體營養狀況，足夠水份，避免吸菸，保持情緒控制，爭取積極的人生態度。

（五）

使用適當的坐墊，目前市面上有各種不同的坐墊，包括海綿坐墊、凝膠坐墊凝膠海綿坐墊、氣墊、水墊等等，各有其優缺點，主要仍在於如何保持適當的溫度、通風、散熱、保持乾燥均有其差異，但以耐用度而言，海綿坐墊為較差，有報告顯示使用期限不超過６個月，但以價格而言，可調整氣壓式的氣墊座較貴，但不論如何，有一份報告卻認為無論哪一種氣墊均無法很完整減少局部壓力。所以有學者提出改良式特製坐墊，先以壓力評估儀作臀部壓力評估測試，得知局部臀部壓力的數據，在坐墊的製作加以局部的改裝以得到該部位壓力的減少。目前有關坐墊的研究均在於材料的改良、壓力分布、輕便耐用，以及附合個人身材、體型，人體功學上發展。

床墊使用–包括靜態式及輪流壓力變動式，材料上可包括氣墊、水墊、海綿墊、氣液態式床墊等。一般而言，床墊上每一捲葉應最少有４吋寬，否則對股骨粗隆並無保護作用。假如很不幸地壓瘡已經產生，除了以上事項之外，便必須加上復健治療及內科療法。其中復健治療可使用物理治療中紫外線照射、雷射治療、電刺激以刺激傷口組織增生及癒合。

雷射治療-所使用為低能量之He-Ne雷射，雷射可促進傷口癒合、降低發炎反應，其作用機轉為傷口經雷射照射後，局部之白血球吞噬細胞、纖維組織母細胞增加均可促進傷口增生。另外，溶膠原蛋白mRNA(信息核糖核酸)也會增加而使傷口之膠原蛋白增生，傷口便能癒合。

紫外線治療–紫外線可抑制細菌內的ＤＮＡ再生成可達到傷口殺菌消毒的目的，同時經局部的紫外線照射後，局部的血管擴張、毛細管滲透性增加，故促進纖維組織母細胞等運送至傷口而令傷口癒合，另外也可促進表皮再生長

超音波治療–經超音波治療後，局部的纖維組織母細胞會分泌更多的膠原蛋白，可增加結締組織的韌性，同時也可增加傷口的血管增生以促進傷口癒合但使用超音波必須注意其禁忌症，以避免反效果產生，另外也須注意其治療的頻率，例如表淺傷口使用較高頻率(3MHz)，深層傷口使用較低頻率(1MHz)等。

（ｄ）

電刺激治療–電刺激可抑制或破壞傷口上之細菌，達到殺菌清潔的目的，同時也可促進纖維組織母細胞對蛋白質生成速度增快，使傷口加速癒合。但壓瘡已深入造成骨髓炎及裝有人工心臟整律器病患不適合使用。

　在內科療法上主要仍傷口之清潔護理，可按照傷口的等級，給于不同的換藥技巧如優錪、局部抗生素藥膏、ｓｉｌｖｅｒ　ｓｕｌｆａｄｉａｚｉｎｅ藥膏、生理食鹽水敷料、水膠體敷料、酵素擴傷術製劑、生長因子等等。其中生長因子（ｇｒｏｗｔｈ　ｆａｃｔｏｒ）、細胞素（ｃｙｔｏｋｉｎｅ）在細胞內可調整細胞之活動性，當它附在於細胞膜上之接受器後，便會改變細胞內之生物活動。其中血小板衍生因子（ＥＧＦ）、纖維組織母細胞生長因子（ＰＤＧＦ）、ｂ–轉移生長因子（ＴＧＦ–ｂ）、表皮生長因子（ＦＧＦ）較常被提及在傷口治療中角色。它們主要可促進膠原代謝、纖維組織母細胞及巨嗜細胞移動，從而增加白血球趨化、纖維組織母細胞增生、血管增生、膠原沉澱及上皮形成，促進傷口癒合。但若是傷口不夠清潔，還要加上局部擴傷術將壞死細胞清除乾淨，以利壓瘡的癒合。假若傷口仍是無法癒合或傷口過深、太大，便須以外科手術治療，一般而言，手術治療可包括三個步驟：（１）清創術–將局部壞死、潰爛軟組織清除乾淨，同時也把局部的滑液囊、異位性鈣化組織切除。（２）骨切開術–把壓瘡上凸起的骨頭切開移除，以減少局部壓力點，以免手術後的傷口再度壓迫、潰爛。（３）傷口閉合–使用的方法可包括局部傷口縫合、表皮皮瓣（ｓｋｉｎ　ｆｌａｐｓ）、皮肌膜皮瓣（ｆａｓｃｉｏｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｆｌａｐｓ）或皮肌皮瓣（ｍｕｓｃｕｌｏｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｆｌａｐｓ），但由於局部傷口經過清創術後，局部組織已有缺損，直接傷口縫合易造成局部形成空洞，故手術便常用皮瓣作為覆蓋傷口的方法。而皮肌皮瓣由於提供更多的血液供應及肌肉軟組織，故對於傷口的覆蓋，手術後傷口的癒合又更優於表皮皮瓣，但若病患術後仍然不注重翻身減壓，最後仍可能是無法根治或復發。

結語

　壓瘡–雖然一個小小的傷口，但卻可能會造成重大的合併症，而且治療所須的金錢心力巨大，也帶給病人及家屬很大的困擾，所以各位病友必須牢記「要活就要動預防勝於治療」的觀念。