脊髓損傷者的生活重建

文◎陳瓊玲 〈台灣省職能治療師公會理事長〉 

　增進生活品質是近年來醫療照顧的目標或臨床研究的測量重點有關「生活品質」的概念是一種主觀的看法，因個人經驗而有不同。研究指出一般認為生活品質的成份包括身體健康、獨立、心理健康、就業、參與社會、良好財經狀況、社會支持等所以增進日常生活的獨立、降低失能程度是提昇生活品質的一部分，也是職能治療的主要目標。

　日常生活獨立程度與患者之受傷節位有關，其他相關因素包括個人生理功能、動機、社經背景、教育、家庭支持、問題解決能力等。此外，如何運用力學原則、代償方法及使用輔具、改造環境等更是增進獨立不可或缺的要素。本文就如何增進脊髓損傷患者生活獨立之三大重點分別敘述於後：

脊髓損傷患者在受傷後喪失了一些肌肉動作，必須使用代償動作之策略以以增進動作的功能。

以完成同一動作之其他主動肌替代喪失之肌力，如使用張闊筋膜肌替代中臀肌完成大腿外展動作，但往往其他主動肌也麻痺無法替代時則以。

以關節結構或肌腱擴張力來替代喪失之動作，如靠肘關節伸直〝卡〞住而替代三頭肌完成肘伸直姿勢（圖一）；或以手指屈曲肌腱之張力替代手指彎曲動作（圖二）。

改變原本動作模式，固定遠端肢體，利用近端肌肉對中間關節產生動作如固定手部，利用前三角肌及胸大肌向前收縮而將肘關節伸直。

將肢體擺位好藉助地心引力完成動作，如手臂抬高肩關節外展、內轉時，可以完成前臂內旋（將手掌心翻轉朝下）動作（圖三）。

圖三

利用慣性即物體動者恆動之慨念，〝保持〞物體動比〝啟動〞它容易。所以操作輪椅前進時，如果患者可以在輪椅完全停止前，繼續推向前則速度會比較快。

利用衝量可以省力，如患者坐立床邊要將大腿抱上床，則以手鉤住大腿身往後倒方式，藉由身體重量產生之衝量將腿舉起。增加衝量之方法為召集所有能產生之衝量、加長力矩、加大重量及增加速度。譬如頸髓患者翻身時，不只甩動雙手也要加上頭擺動產生衝量；將手肘保持伸直以加長力矩，手臂綁沙包以增加重量且快速搖擺，則有利翻身（圖四）。

圖四

考慮向量，使力時注意力量產生之方向。譬如將身體上撐或側移時，考慮手之擺位、使力方向為垂直或平行，儘量與身體移動方向配合，才不因產生不同方向的向量而減損力量。

由於軀幹相連，所以頭及上軀幹的動作會對骨盆及下肢產生作用，脊髓損傷患者可以利用頭－臀相關性，在移動臀部時藉由移動頭部於反方向而達成；譬如移位時藉由頭部向下往右動而將臀部上提往左移（圖五）。

圖五

　輔具即輔助性科技裝置可以改進身心障礙者之功能，分為低科技及高科技輔具，低科技輔具較簡單，幾乎沒有移動的部分，如口含棒、萬用套。高科技輔具較複雜含電子裝置，如電腦、環境控制系統。以下針對日常生活之領域介紹可利用之輔具：

胸腰髓受損者不需使用任何輔具，第七、八頸髓受損者手功能局部受限，使用筷子不方便但仍可使用一般或加粗之湯匙、叉子進食；第六頸髓受損者可使用萬用套裝湯匙或叉子替代喪失之抓握功能（圖六）；第五頸髓受損者可使用手臂支撐架協助上肢移動，以豎腕副木固定腕關節及使用前述之輔具（圖七）；第三、四頸髓受損者必須使用自動餵食器。此外使用高邊或有檔板之盤子及盤子底下加止滑墊可固定盤子、防止食物撥出盤外。喝水時可使用固定杯架（圖八）、長吸管或有大把手之杯子（圖九、十）。

第八頸髓及胸髓受損患者需要加強坐姿平衡及技巧訓練，可獨立穿脫衣褲不需要輔具；第六、七頸髓受損者需要穿衣杖、套環、拉鍊鉤、鈕釦鉤等穿衣輔具此外選擇寬鬆的套頭衣服、沒有鞋帶的便鞋有利於穿脫。

第八頸髓及胸髓受損患者可獨立完成刷牙、洗臉活動，第五至七頸髓受損者可利用手套洗臉，利用手部副木、萬用套等刷牙、梳頭（圖十一）。

圖十一

胸髓損傷患者具備轉位技巧即可以獨立洗澡、上廁所，浴室可加裝欄杆及使用洗澡椅。頸髓損傷者需要協助洗澡，可利用長柄海棉刷、有套環毛巾、手套、壓取式香乳皂、可調式蓮蓬頭等輔具。

第七頸髓以下損傷者可藉手肘撐起（push-up）方式獨立移位，第六頸髓損傷者藉助移位板且以肩內收及外轉動作替代肘伸直，利用頭-臀相關性策略移位。第五頸髓以上損傷者可藉由懸吊架或移位機移位以減輕照顧者負擔（圖十二）。

圖十二

第四腰髓損傷者穿戴短鐵鞋行走，使用拐杖可以避免膝往後頂、骨盆往前傾之不良姿勢。第十二胸髓損傷者穿戴長鐵鞋拿腋下柺可以行走但有限度，利用輪椅可以達到快速省力之效果，藉由改裝汽車可以駕駛代步（圖十三）。第六至八頸髓損傷者可以操作一般輪椅，但長距離適合使用電動輪椅，也可操作改裝之汽車，由於缺乏手指靈巧度，方向盤需特別調整以便操作。第五頸髓損傷者可以手控方式操作電動輪椅（圖十四），或選用輪圈加凸起的手動輪椅（圖十五），手戴腕固定副木操作輪椅，但只適合短距離行駛。第一至四頸髓損傷者以吸/吹、下巴或頭控制電動輪椅，輪椅需特別之裝置以提供適當擺位及安全性且有電動控制傾斜背以減除臀部壓力。

圖十五

第五至七頸髓損傷者可利用手部副木、萬用套插入長棒或筆翻書、打字或寫字並以上手臂支撐架協助上肢移動（圖十六），或利用治療師製作之寫字副木。第一至四頸髓受損者利用電動翻書機（圖十七）或口含棒翻書、打字。

頸髓受損者可利用手部副木、口含棒完成棋奕、繪畫（圖十八）或操作特殊開關（電視、音響）進行室內休閒活動。戶外活動則可利用運動輪椅或在球具上做改裝以利手持握。

圖十八

電腦已成為現代生活重要的一項工具，脊髓損傷者可藉由電腦進行文書處理、資料搜尋、休閒娛樂甚至執行電腦相關工作。對於頸髓損傷者各種輸入輔具可以解決手功能不佳的問題，其中包括：嘴控滑鼠（以吸/吹方式控制）（圖十九、二十）、頭杖、口含棒、眼控系統（圖二十一）、鍵盤敲擊器（圖二十二）、觸控螢幕等。

高位頸髓損傷者可藉由環境控制系統增進獨立，環境控制系統是以特殊開關（按壓、吸/吹）控制紅外線主控器，以搖控原理控制家中各項電器（圖二十三）。

圖二十三

大部分之脊髓損傷者無法行走需要使用輪椅，輪椅行動者最大的問題除了操作輪椅外，便是輪椅行動之可進性，是否有足夠的空間靠近桌面、洗手台、流理台等及是否有足夠的空間在各廳室中移動、轉位。此外東西擺放、櫥櫃安排是否都在伸手可及處。針對輪椅使用者家庭評估主要考量安全、獨立程度，環境可進性及是否需要額外輔助設備。以下為家庭內部環境改造施行細則：

輪椅使用者入口處應有足夠空間以利病患休息及準備進入，面積至少150×150公分

門鎖高度應適當，手功能不佳者應提供各式輔具或改變開門方式（聲控、插卡或按鈕）

門開啟方向符合患者功能，在門邊放置一支柺杖以方便患者離開時關門

室內通道、走廊有落差時應改為坡道，自行推輪椅坡道的最佳角度為仰角5度。

所有電熱器、熱氣出口、熱水管等應覆蓋好避免燙傷，尤其針對感覺障礙者

衣櫥內懸吊桿應高約120公分，物品儲存最好在低於160公分，深約30公分的地方，以利坐輪椅者取物

熱水龍頭應有隔熱絕緣效果以免燙傷，水龍頭開關宜改為橫桿式以方便操作

常用物品放置伸手可及處以節省能量，或放置一儲存櫃以收藏常用物品

　脊髓損傷者之生活重建是醫療復健的最終目標，也是回歸社會、重新就業之第一步醫療團隊的合作、個案的動機與努力及社會支持是成功的關鍵。目前醫療資源與技術日豐對於脊髓損傷者之醫療處理、併發症預防、損傷治療及功能訓練已有相當的成果但是以輔具的使用及環境改造增進獨立方面仍有待加強。其中包括本土化輔具的研發以適用於國人之體態及生活習慣，輔具之量產以降低售價，健全補助制度包括增加補助金額與種類及由專業人員進行評估、建議、處方及訓練等，建立輔具資源回收中心以達資源共享及充分的利用。我們期待科技再突破，也盼望制度更健全，但生活品質要提昇的重要關鍵仍在當事人本身，健康的信念、價值觀與態度才是致勝之鑰。希望每一位脊髓損傷的朋友都成為生活的鬥士及見證者，作一個生活的主人！