使用肉毒桿菌毒素治療脊髓損傷病人之排尿困難及尿失禁
郭漢崇醫師
脊髓損傷由於受傷部位不同，可能會有各種不同的神經病變之表現。排尿反射中樞位於薦髓第二至四節，因此高於此節的脊髓傷害會造成上運動神經元的排尿障礙，亦即產生逼尿肌與尿道外括約肌的反射亢進。而在此節以下的脊髓傷害則造成下運動神經元排尿障礙，產生逼尿肌與外括約肌反射低下或是無反射。病人的傷害究屬何種類型端視其傷害部位及程度而定。大部份脊髓損傷在薦髓以上的病人，在脊髓休克期後會產生無法抑制或是反射性的逼尿肌反射亢進之排尿障礙。然而仍然有一部份的脊髓損傷病人會持續有無反射或反射低下的膀胱功能障礙。大部份的薦髓上脊髓損傷的排尿障礙會包括膀胱、膀胱頸和尿道外括約肌的功能失調，也就是會產生逼尿肌尿道外括約肌共濟失調的現象。這種現象使得在排尿動作發生時，尿道外括約肌反射性的增強其活性，而導致功能性膀胱出口阻塞。如果受傷的程度很高很可能會產生連膀胱頸和交感神經都會有異常反射亢進的現象，稱之為自主性反射異常。這種自主性反射異常的現象會使得病人在排尿的時候，除了有膀胱出口阻塞之外還會產生全身性交感神經活性上升的現象。因此脊髓損傷的病友可能會因為反射亢進，而產生急迫性尿失禁的現象。 當病人有了尿失禁反射及無法抑制的向外排尿，由於高位的脊髓損傷病友對於尿液急迫感或是漲尿感並沒有感覺，因此便會產生尿失禁的情形。但在薦髓以上脊髓損傷的病友，則因為尿道括約肌具有共濟失調，因此在排尿時尿道外括約肌緊閉，而導致較高的排尿壓力。病人除了會有尿急失禁的症狀之外，也會因為排尿壓較高而容易產生尿路感染、腎水腫或是尿毒症等問題。 過去對於脊髓損傷的尿失禁以及排尿困難我們都使用藥物治療，我們可以使用甲型交感神經抑制劑來抑制交感神經的活性，減少自主性反射異常的程度，也可以使用橫紋肌肌肉鬆弛劑來放鬆尿道外括約肌，使病人在排尿時有較為順暢的膀胱出口減少膀胱內壓，並可以減少因為壓力上升所導致的一些併發症。至於逼尿肌反射亢進則可以使用抗膽鹼藥物來抑制逼尿肌的反射性收縮，使得膀胱容量增加，膀胱內壓降低。這些藥物可以使病人較不會有尿失禁，或是較不會影響到腎臟的功能。近年來我們也嘗試使用一些膀胱內的藥物灌注，例如紅辣椒素以及RTX等藥物灌注到膀胱裡面，來抑制膀胱裡面因為脊髓損傷後導致的一種C神經傳入纖維增生，所導致的逼尿肌反射亢進。經由這種藥物膀胱內的灌注可以有效的壓制這些C神經纖維的作用，而使得膀胱恢復一個較大容量，較不會有異常反射的情形，也因此病人可以充份的改善其尿失禁的現象。 最近這兩三年來，世界上有幾個醫學中心也開始嘗試使用肉毒桿菌毒素注射在尿道外括約肌或是膀胱的肌肉上面。肉毒桿菌毒素可以抑制支配肌肉的神經之傳遞物質的釋放，因此在注射肉毒桿菌毒素之後，注射的周圍肌肉即會變為鬆弛而沒有收縮力。我們可以使用肉毒桿菌毒素經由尿道注射尿道外括約肌，使得尿道外括約肌變為較鬆弛，因此可以有效的抑制排尿時尿道外括約肌過度活性的表現，而使得排尿壓力降低，病人也可以較為順暢的排尿。這種現象在注射逼尿肌反射亢進及尿道外括約肌共濟失調的病人有相當不錯的效果，而且經由尿道外括約肌的注射有些病人也可以降低自主性反射異常的發生，使得病人在排尿時較不會有頭痛、血壓上升等自主神經反射異常的現象。但是經由尿道注射肉毒桿菌毒素並不是對每一個病人都有相當一致的效果。有些病人由於尿道外括約肌的活性相當高，可能在注射一次之後無法達到治療效果，必須在兩週內重覆注射以達到確實的效果。但能夠治療有效的病人可能在三至六個月之內達到非常理想的放鬆尿道括約肌之目的，使得病人在排尿轉為順暢，減少尿路感染的發生。 部份薦髓以及薦髓以下脊髓損傷的病人，其下尿路功能異常是來自於逼尿肌無反射，病人必須使用腹壓或是使用手壓來排空尿液。此時尿道外括約肌的肌肉張力變得相當重要，因為尿道外括約肌較為緊張，病人在排尿時便會有相當困難的現象，排尿後的殘尿也會增加。這種病人我們也可以使用肉毒桿菌毒素注射於尿道外括約肌上，使得病人在排尿時可以有較低的尿道阻力，病人可以用較少的力量將膀胱排空。此種治療並不只限於脊髓損傷後的逼尿肌無反射膀胱，也可以適用於其它因為手術導致骨盆腔內神經病變，或是糖尿病人逼尿肌無反射的病人，同樣可以達到降低尿道阻力促進排尿的效果。 最近一年來，我們也開始嘗試使用肉毒桿菌毒素注射在逼尿肌上面，由於膀胱的逼尿肌是一種平滑肌，逼尿肌的收縮力同樣是受到膽鹼神經的支配，因此使用肉毒桿菌毒素注射於逼尿肌上，也可以有效的抑制乙醯鹼膽的釋放，而促成逼尿肌的鬆弛。對於反射亢進導致的逼尿肌活性過強產生之尿失禁，使用肉毒桿菌毒素注射也可以有效的降低逼尿肌的反射，而使得膀胱容量增大。但是這種注射同時也會降低逼尿肌的收縮強度，因此病人在排尿時可能會有較多的殘尿，在注射之後必須用較長的時間刺激膀胱來排空尿液。使用肉毒桿菌毒素注射逼尿肌來抑制逼尿肌反射亢進，並且治療脊髓損傷患者的尿失禁並不是適合所有的病人。因為病人的手部如果無法用力，或是病人無法使用腹壓排尿，我們使用肉毒桿菌毒素將逼尿肌變成為反射低下後，病人反而無法順利的使用間歇性自行導尿，或是腹壓來排空尿液。因此這種治療只限於少數的病人可以自理其排尿處置，或者期侍不會有明顯的尿失禁，而能提高生活品質的病友們。 對於女性脊髓損傷病友的效果可能比男性來得好，因為女性病友必須使用尿布，而無法像男性病友一樣使用尿套來引流尿液，因此讓女性病友得到較不失禁的情況，使用肉毒桿菌毒素有較好的效果。使用肉毒桿菌毒素來治療脊髓損傷導致的排尿障礙是一個相當新的嘗試，初步的結果也十分讓人滿意，而且副作用相當的少。我們相信科技日新月異，對於脊髓損傷者的排尿障礙也必然會有越來越多的治療方法出現。而在等待最新的醫療科技來恢復我們的下尿路功能之前，最好先嘗試一些不會有永久性傷害的治療方法，而使用肉毒桿菌毒素注射正是這一種治療方法。由於肉毒桿菌毒素是一種蛋白質，因此在治療時間過後即會因為蛋白質失去作用而恢復原狀，對於下尿路的功能也不會有太多的影響。因此，如果病人具有嚴重的尿道外括約肌共濟失調，或是逼尿肌反射亢進，我們可以使用這種藥物治療來改善排尿障礙，但對於尿道以及膀胱的功能卻可以保持一個較好的狀態，而不至於因為不當的排尿處置，而使其遭受破壞，導致日後我們有新的科技發展出來時，卻無法享受到新科技所帶來的好處。
3o'c意為三點鐘方向的尿道外括約肌位置
9o'c意為九點鐘方向的尿道外括約肌位置
對於排尿障礙的病人於施行肉毒桿菌毒素治療時, 我們將會使用膀胱鏡導引, 分別將肉毒桿菌毒素注射於3、6、9、12點鐘的尿道外括約肌位置, 造成神經肌肉麻痺以及降低尿道阻力，以解決排尿障礙的問題, 恢復其順暢的排尿力能。
